炎症性肠病营养支持治疗专家共识深圳(4)
(2)PN途径的选择与建立:建议通过经周围静脉插入的中心静脉导管或中心静脉穿刺置管输注PN。经周围静脉向中心静脉置管并发症少,应为首选[91]。仅在预计使用PN时间较短(10~14?d)和PN渗透压≤850?mOsm/L时方可采用周围静脉输注,并应警惕血栓性静脉炎。
推荐采用单腔静脉导管输注PN。导管管腔越多,接口越多,污染的可能性越大。
建议选择右侧锁骨下途径进行中心静脉置管。股静脉置管极易污染,容易形成静脉血栓,因而为相对禁忌。高位颈内静脉置管难以护理,容易污染,亦不推荐。
推荐在B超引导下放置中心静脉导管。置管成功后必须行影像学检查,确定导管尖端部位合适并排除并发症后方可使用[88]。
(3)制定PN配方:IBD患者能量需求详见“五、(一)”。建议按照非蛋白热卡∶氮量=(150~100)kcal∶1?g的比例提供氮量。总能量构成中,脂肪应占非蛋白热卡的30%~50%。不推荐使用ω-6?PUFA作为惟一的脂肪来源,可选择中长链脂肪乳剂或含有?ω-9?PUFA的脂肪乳剂[92]。尚无证据支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或鱼油对IBD患者有益[93-94]。
(4)PN的并发症及其防治:实施PN应严格遵循相关规范[88]。PN并发症包括导管相关并发症(穿刺损伤、空气栓塞、导管异位、血栓形成、导管堵塞或折断等)、感染并发症(导管相关感染、营养液污染)、代谢并发症(高血糖、电解质紊乱、微量元素和维生素缺乏、脂代谢异常以及高氨血症等)、脏器功能损害(PN相关性肝损害)等。
六、CD并发症的营养支持治疗
1.?肠梗阻:肠梗阻并非EN的绝对禁忌证。CD并发肠梗阻时应进行相关检查,了解梗阻原因(活动性炎症或纤维化),并了解有无肠绞窄[95]。
活动性炎症造成的完全性梗阻,建议采用全胃肠外营养(total?parenteral?nutrition,?TPN)联合药物(如激素)诱导缓解。如肠道部分恢复通畅,可管饲EN,管饲达不到全量时,缺少的热卡通过PN补足,并逐渐过渡至EEN。对高位(十二指肠/幽门)梗阻,治疗开始即可置管至梗阻远端行EEN,置管不成功者采用TPN联合药物的治疗措施,待梗阻部分缓解后再尝试置管至梗阻远端行EEN。梗阻近端的消化液可收集后经导管回输。低位梗阻时建议行梗阻近端肠外置造口,造口成功后给予EN和药物治疗。诱导缓解后,可视情况继续内科治疗或行内镜下狭窄扩张,有手术指征者建议在纠正营养不良后行确定性手术[96]。
活动期不全性梗阻患者应努力尝试EEN,若不耐受则采用EN+PN,诱导缓解并纠正营养不良后行确定性手术。
纤维化所致梗阻患者若如无营养不良,建议手术治疗;合并营养不良时,无急诊手术指征者建议纠正营养不良后再手术。
2.?腹腔脓肿和肠外瘘:腹腔脓肿和肠外瘘是CD的严重并发症。治疗分为即刻、早期和后期处理。即刻处理主要指腹腔脓肿的充分引流,是治疗关键[97]。引流方法包括经皮穿刺置管引流和手术引流,首选前者[98]。合并营养不良者应给予营养支持治疗并控制活动期炎症,营养状况改善后实施确定性手术[99]。
营养支持治疗早期可选择PN,肠功能恢复并建立EN途径后,推荐EEN[100]。明确瘘管解剖部位对制定EN方案至关重要:低位肠外瘘可利用瘘口以上肠管实施EN;高位高流量(≥500?mL/24?h)肠外瘘可将收集的消化液输入瘘口以远的小肠,同时给予EEN[101]。
如脓肿得到充分引流,EN改善营养状况的效果优于PN。但PN能够减少瘘口肠液流出量,并可提高瘘口愈合率[102]。某些单纯性小肠瘘经PN或EN治疗后有可能自愈[103]。
3.?肠内瘘:高位内瘘(胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘)可置管至瘘口以下空肠,利用被旷置的小肠行EEN;肠-膀胱瘘以及肠-阴道瘘如能够耐受,也建议使用EEN,但应选择低渣制剂[104]。
纠正营养不良并诱导缓解后,少数患者可获得自愈,但绝大多数需手术治疗。
主要撰稿人:朱维铭,胡品津,龚剑峰
参加共识撰写与讨论的专家(以姓氏笔画排序):于健春(中国医学科学院?北京协和医学院?北京协和医院基本外科);王化虹(北京大学第一医院消化科);王新颖(南京军区南京总医院普通外科);冉志华(上海交通大学医学院附属仁济医院消化科);朱峰(中国医学科学院?北京协和医学院?北京协和医院消化科);朱维铭(南京军区南京总医院普通外科);吴开春(第四军医大学附属西京医院消化科);陈白莉(中山大学附属第一医院消化科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化科);陈鄢津(天津南开医院中西医胃肠外科);胡品津(中山大学附属第六医院消化科);贺青(中山大学附属第六医院营养科);赵青川(第四军医大学附属西京医院胃肠外科);钱家鸣(中国医学科学院?北京协和医学院?北京协和医院消化科);陶烨璇(上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科);龚剑峰(南京军区南京总医院普通外科);曹倩(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科);康维明(中国医学科学院?北京协和医学院?北京协和医院基本外科);彭俊生(中山大学附属第六医院结直肠外科);舒慧君(中国医学科学院?北京协和医学院?北京协和医院消化科)
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0709/795.html
上一篇:从肠道健康到国民营养蒙牛展现大健康战略
下一篇:小儿外科营养支持及临床进展