炎症性肠病营养支持治疗专家共识深圳(3)
以纠正营养不良为目的时,可采用EEN,也可采用PEN。PEN添加量根据患者营养状况和耐受情况决定,治疗终点为营养正常。围手术期营养支持治疗时间不应少于10~14?d[4]。
营养支持治疗用于诱导活动期CD缓解时,推荐采用EEN。EEN诱导缓解率高于PEN[56]。儿童和青少年患者的推荐疗程为6~12周[37,40],成人为4~6周[39,57]。
如使用EN维持CD缓解时,可采用EEN或PEN[58]。使用EEN的阻力主要在于管饲对日间活动的影响,以及患者对长期禁食的抗拒。为提高患者的依从性,可采用PEN维持缓解,病情活动时转为EEN[42]。PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上[11],常用方法包括:在正常饮食基础上口服补充;白天正常进食,夜间鼻饲半量EN[59];也可以每4个月中用1个月的时间进行EEN[60]。EEN供给量低于每日总能量需求的60%,且持续3?d以上时,应补充肠外营养(parenteral?nutrition,?PN),常见于不全性肠梗阻、肠动力障碍、围手术期、高流量肠外瘘或高位肠造口等患者[61]。
建议补充维生素和微量元素,弥补摄入不足。
(2)EN途径:口服补充EN超过600?kcal/d时建议管饲。口服补充对胃肠道功能要求较高,患者耐受量有限,依从性也较差[11]。
管饲方法包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口(percutaneous?endoscopic?gastrostomy,?PEG)和手术胃造口等。除非十分必要,不推荐CD患者做手术空肠插管造口[62]。鼻胃管是最常用的管饲途径,其操作简单,适用于绝大多数患者。盲法放置的鼻胃管应通过X线影像学检查证实导管在位方可使用。为避免反流,管饲时卧床患者应处于头高位(30°~40°)。喂养从较低速度开始(25?mL/h),并根据患者耐受程度在48~72?h逐渐增加至目标量。管饲期间应监测胃排空情况,避免发生呕吐和误吸[63]。
预计管饲时间在4周内时,建议使用鼻饲管;如超过4周或患者不耐受,推荐选择PEG[64-65]。CD患者使用PEG并不增加胃瘘和其他并发症发生的风险[66-67]。有胃排空障碍、幽门或十二指肠狭窄、高位CD(十二指肠或高位空肠)等误吸风险的患者,推荐采用鼻空肠管进行幽门后喂养。胃镜引导下放置鼻空肠管是最常用的方法之一。
建议采取持续泵注的方法进行管饲。与间断输注相比,持续泵注能够提高胃肠道耐受性,改善吸收,增加输注量,减少EN并发症[68]。
(3)EN制剂的种类与选择:整蛋白配方、低聚(短肽)配方或氨基酸单体(要素膳)配方均可选择。总的来说,应用这3类配方进行营养支持治疗时,疗效并无明显差异[39],但不同个体、不同情况对不同配方的耐受性可能不同。肠功能不全患者建议使用要素膳或低聚配方,IBD活动期患者建议减少膳食纤维的摄入[69]。
低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果[70-72],但长期限制脂肪摄入可能导致必需脂肪酸缺乏。
鱼油[ω-3多不饱和脂肪酸(polyunsaturated?fatty?acid,?PUFA)]能够降低活动期UC的内镜和组织学评分[73],具有激素节省效应[74-75],并可提高临床缓解率;鱼油也能够改善活动期CD的炎症指标水平[76],但未能改善UC和CD的临床结局[77]。目前尚缺乏足够证据证实鱼油能够维持UC或CD缓解[78]。
补充谷氨酰胺可以改善活动期CD的肠道通透性和形态[79],但不能改善临床结局[80]。
益生菌诱导和维持隐窝炎(pouchitis)缓解的疗效确切[81],但治疗IBD的证据仍不充分[82-85]。联合应用益生菌和益生元可能对UC和CD有益[86-87]。
(4)EN治疗的并发症及其防治:EN的并发症应重在预防,操作过程中必须遵循相关规范[88]。
EN较PN安全,但使用不当也可能发生严重并发症,包括胃肠道并发症(腹泻、恶心、呕吐、腹胀)、代谢并发症(脱水、电解质异常、高血糖症)、感染并发症(吸入性肺炎、腹膜炎、鼻窦炎)以及导管相关并发症(鼻咽部黏膜损伤、PEG造口旁瘘、喂养管堵塞、易位、导管错误连接等)[88]。采用管饲、缓慢增加输注量、适当加温、防污染等措施能够减少并发症的发生。重度营养不良者在EN初期应特别警惕再灌食综合征[89]。
2.?PN
需要营养支持治疗的患者存在EN禁忌或无法达到目标量(<总能量需求的60%)时,推荐使用PN[90]。
(1)PN的适应证:①CD继发短肠综合征早期或伴严重腹泻[5,46];②高流量小肠瘘(≥500?mL/d)无法实施EN(见六、2);③低位肠梗阻无法实施EN,或高位肠梗阻无法将肠内营养管放过梗阻部位;④高位内瘘(胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘)无法实施EN(见六、3);⑤肠瘘造成的腹腔感染未得到控制;⑥不耐受EN的其他情形,如重症UC或其他原因造成的严重腹胀或腹泻[30]、严重的肠动力障碍,或由于其他原因无法建立EN途径。
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0709/795.html
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