炎症性肠病营养支持治疗专家共识深圳(2)
三、营养支持治疗的实施
1.?NST:建议由NST执行营养支持治疗。NST由多学科专业人员构成,包括医师、营养师、护士、药剂师等。针对IBD患者,NST主要承担营养风险筛查与评价、制定营养支持治疗方案并付诸实施、监测治疗效果以及指导家庭营养支持治疗等任务[26]。
2.?家庭营养支持:病情相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在家中进行,但建议在NST指导下实施。家庭营养支持分为家庭肠内营养(home?enteral?nutrition,?HEN)和家庭肠外营养(home?parenteral?nutrition,?HPN)。HEN多采用管饲,导管管理不善是HEN发生并发症的主要原因。NST的专业化管理可以降低管饲并发症的发生[27]。
四、营养支持治疗适应证
1.?营养不良或有营养风险的患者:重度营养不良;中度营养不良预计营养摄入不足>5?d;营养状况正常但有营养风险(NRS-2002评分≥3分)者,推荐给予营养支持治疗[5]。
合并营养摄入不足、生长发育迟缓或停滞的儿童和青少年患者,强烈推荐给予营养支持治疗。生长发育迟缓或停滞在儿童和青少年CD中相当普遍,营养支持治疗具有促进生长发育的作用,而激素治疗并不具备这一优势[28],因此营养支持治疗是基础[29]。
2.?围手术期患者:有手术指征的患者(包括UC和CD)合并营养不良或有营养风险时,推荐先纠正营养不良,以降低手术风险[30]。围手术期给予营养支持治疗诱导CD缓解后再行手术有助于降低术后复发率[31]。
3.?营养支持治疗诱导和维持缓解
(1)儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养(enteral?nutrition,?EN)?治疗。有足够证据证实,EN诱导儿童和青少年活动期CD的缓解率与激素相当[32-33]。EN还能促进深度缓解[34]和肠黏膜溃疡愈合[35-36],并促进生长发育。因此,儿童和青少年CD诱导缓解推荐首选EN[37]。
(2)药物治疗无效或禁忌(如激素无效、不耐受或骨质疏松)的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗。EN能够诱导成人CD缓解[38],但其疗效不如激素,且成人对EN依从性差,因此药物仍是诱导和维持成人IBD缓解的主要手段,EN可作为药物治疗无效或禁忌时的替代治疗[39],且由于成人CD多伴有营养不良,因此营养支持治疗的适用范围仍较大。
(3)对生长发育迟缓或停滞的儿童,推荐以EN维持缓解[40]。虽然目前缺乏大宗病例的随机对照研究结果[41],但有证据表明EN可用于维持CD缓解[42],其疗效与6-巯基嘌呤相比无明显差异[43]。
(4)不推荐使用EN诱导或维持UC缓解[44-45]。
4.?合并肠功能障碍的患者视情况予短期或长期营养支持治疗[46]。
五、营养支持治疗的方法
(一)营养供给量
推荐采用间接能量测定仪测定患者的静息能量消耗(resting?energy?expenditure,?REE)。根据患者活动量,每日总能量消耗为REE的1.2~1.5倍。无能量测定仪时,缓解期成人IBD的每日总能量需求与普通人群类似,可按照25~30?kcal·kg-1·d-1(1?kcal=4.184?kJ)给予[47-48]。但活动期IBD的能量需求增加,约高出缓解期8%~10%,并受许多因素影响:体温每升高1?℃,REE增加10%~15%,合并脓毒症时REE约增加20%[49]。
儿童和青少年患者处于生长发育期,摄入的营养除满足正常代谢需要外,还有追赶同龄人身高体重的需求,每日提供的能量推荐为正常儿童推荐量的110%~120%[50]。IBD患者蛋白质供给量应达到1.0~1.5?g·kg-1·d-1?[51]。
(二)营养支持治疗效果评价
营养支持治疗期间建议进行动态营养评定和疗效评价,同时对疾病活动程度进行动态评价。
营养状况的动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。氮平衡是可靠且常用的动态评价指标,建议有条件的单位在营养支持治疗疗效评定时使用[52]。
体脂和体细胞群较静态营养评定能更准确地反映患者营养状况和机体组成的动态变化[53]。目前常用的机体组成分析方法为生物电阻抗法和双能X线吸收测量法[14]。活动期IBD患者PG-SGA、BMI和血浆白蛋白水平可能正常,但体细胞群已经减少[53]。
如营养支持治疗的目的(纠正营养不良或诱导CD缓解)已经达到,可逐渐停用;营养支持治疗不能奏效时,应及时查明原因;营养支持治疗用于维持缓解时,可长期使用。
(三)营养途径
强烈推荐遵循“只要肠道有功能,就应该使用肠道,即使部分肠道有功能,也应该使用这部分肠道”的原则,首选EN[46,54]。
1.?EN
(1)EN方法:根据摄入量占营养需求总量的比例,EN分为单一EN(exclusive?enteral?nutrition,?EEN)和部分EN(partial?enteral?nutrition,?PEN)。EEN指患者的营养完全由EN提供,不摄入普通饮食;PEN指在进食的同时补充EN[55]。
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0709/795.html
上一篇:从肠道健康到国民营养蒙牛展现大健康战略
下一篇:小儿外科营养支持及临床进展