不同时机空肠内营养对犬急性胰腺炎治疗效果的(4)
本试验结果提示,空肠EN管理未加重犬急性胰腺炎病情,与TPN组相比,较早进行空肠EN管理可以降低血液内毒素、D-乳酸、C-反应蛋白含量;犬患AP时120 h内空肠给予EN有助于维持肠道功能,维持肠道屏障功能和通透性,纠正肠道菌群失调,降低内毒素的含量,尽早给予EN较TPN有更好的治疗效果。
综上所述,早期进行空肠内营养对犬急性胰腺炎的治疗是一种新型有效的治疗方法,能有效维护肠道生理功能,但在患犬体况较差的情况下进行手术放置饲管,会在一定程度上对患犬造成二次伤害,目前已有学者尝试使用鼻空肠管进行饲喂,具有良好耐受性和治疗效果。若将来能将鼻空肠管结合本试验研究内容应用于临床,对急性胰腺炎的治疗有一定帮助。在试验基础上,120 h内对AP患犬给予空肠EN安全有效,但临床上自然发病患犬在120 h内对AP进行EN管理,是否能达到相同结果,尚需进一步大量临床试验才能予以确切评估。
*通信作者:张海彬,教授,研究方向:主要为小动物内科学及动物中毒病,E-mail:
急性胰腺炎( acute pancreatitis, AP)是一种引起胰腺以及机体各个器官问题的危重疾病,一般死亡率可高达20%[1]。当犬患AP时,机体代谢紊乱、各器官功能障碍、营养成分摄入不足、营养物质代谢加快,使机体抵抗力和免疫力迅速下降。多年以来,肠外营养(PN)一直是治疗犬急性胰腺炎的主要方案,PN可以让胰腺及胃肠道得到充分的休息,减少食物对胰腺的刺激而降低胰酶的分泌;PN在AP中的作用,已得到普遍的认可,但长时间的PN所引起的胃肠道黏膜损失、细菌移位、内毒素血症等并发症也引起了人们的关注[2-4]。近年来,随着人们对肠道黏膜屏障作用及全胃肠外营养(TPN)并发症的认识的逐渐深入,应用肠内营养(enteral nutrion ,EN)预防或逆转肠黏膜屏障的损害已成研究热点[5-6]。EN使胃肠道代谢更符合生理要求,且通过空肠营养不会导致胰腺分泌增加[7-8],不仅可以促进肠道运动和吸收功能恢复,而且肠道原有的机械、生物及免疫屏障功能得以维持,减少肠源性感染及感染性并发症的发生[9]。近年,已经有很多兽医师开始提出早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)治疗AP。但早期肠内营养的治疗时机在AP治疗中一直未能达成共识。Mansfield等[10]研究报道,轻度胰腺炎患犬(没有全身并发症)可以禁食,直到它们自愿进食,厌食症超过5 d就必须启动早期肠内营养;AP患犬应该尽早启用肠内营养。结合临床上AP患犬EN治疗的各种研究,通过人工造模的方式,对AP患犬的EN治疗时机作一探讨,为临床治疗提供试验依据。1 材料与方法1.1 试验动物健康成年杂种犬(体重7.5~16 kg)30只,雌雄各半,驱虫及免疫已完成;饲养于南京农业大学动物房 试剂及药品牛磺胆酸钠、胰蛋白酶均购自上海瑞永生物科技有限公司,内毒素测定试剂盒购自荷兰HyCultbiotechnology公司,D-乳酸测定试剂盒购自美国Sigma公司,舒泰购自法国维克制药集团。犬用复方氨基酸注射液(伴安)购自派盛生物科技有限公司,R/D罐头(或发育宝)购自上海信元宠物食品有限公司,注射用维生素(维力生)购自方正动物药业科技有限公司,脂溶性维生素注射液、微量元素注射液购自华瑞制药有限公司,脂肪乳注射液(力邦英特)购自力邦制药有限公司,犬低脂易消化处方粮购自上海比瑞吉宠物食品有限公司等 方法1.3.1 动物模型制备①试验前犬禁食(不禁水)12~14 h。②舒泰麻醉后仰卧于试验台上并固定,试验过程中小剂量追加。③术前准备,剃毛,消毒;④经右侧股动脉测定血压、脉搏及平均动脉压。⑤经右侧股静脉插入静脉留置导管,用于静脉补液。各检测值除血标本外均测3次,取其平均值。⑥在无菌条件下,正中切口进腹,暴露胰十二指肠,在胰管开口对侧作一纵形小切口(2~3 cm)。⑦暴露胰管开口,并置入直径1.5 mm的医用硅胶管,深约1.5~2.0 cm,固定胰管,见图1-A;⑧在30 mmHg压力下逆行注入5%牛磺胆酸钠溶液胰蛋白酶混合液1mL/kg。⑨10min后拔除硅胶管,缝合十二指肠。整个过程动物在完全麻醉状态下完成 假手术组手术通路同AP造模组,但找到胰腺后不注射5%牛磺胆酸钠溶液,只轻柔翻转胰腺并以手术刀柄轻划胰腺几次 动物分组及营养液的组成健康成年杂种犬30 只,随分成假手术组(S组)、肠外营养组(TPN)、24 h肠内营养组(EN-1)、72 h肠内营养组(EN-2)、120 h肠内营养组(EN-3),每组6只。TPN营养液:50%葡萄糖+氨基酸+中链脂肪乳,EN液由短肽型肠内营养剂(商品名:百普素)、犬R/D流体罐头、犬低脂易消化处方罐头组成 饲喂通路的建立空肠置管方法:选择一段近端空肠,确认肠内饲喂物质的流向,确保所选的肠段可以很容易移到腹腔壁。开口距屈氏韧带远心端 20 cm左右处,切一个2~3 cm的小口,注意只切开浆膜层,在出口处用手术刀插入空肠。将饲喂管的末端经口插入,并向空肠出口端送达25~30 cm。用4-0可吸收缝线缝合浆膜肌层,缝合3~4针。用4-0可吸收缝线将空肠开口和腹壁开口缝合固定,再将导管用不可吸收缝线徒手环绕打结缝合固定在皮肤上。见图1。A.胰管开口;B.空肠造瘘;C.饲管皮肤外固定图1 空肠置管1.3.5 营养液给予方法肠内营养组术后分别在24、72、120 h开始进行低脂易消化营养输送。以少量多次方式给予,若出现剧烈呕吐立即停止肠内营养。TPN组亦在术后12 h使用氨基酸溶液、脂肪乳剂、50%葡萄糖为基本成分。含非蛋白质热量和氮量分别为200 kJ/(kg·d-1)和0.3 g/(kg·d-1),液体量为70 mL/(kg·d),其中糖、脂提供能源比为1∶1,并适当加入水溶性和脂溶性维生素。肠内营养组热量及氮量不足部分由PN营养液经静脉途径补足;肠内营养组和肠外营养组每天提供的热量和氮量相同。假手术组术后禁食8 h后逐渐恢复正常喂养 样本的采集造模前及手术后每天通过颈静脉取血监测,做血常规检测,造模后2 、4、6、8 d监测胰淀粉酶、D-乳酸、血液内毒素、C-反应蛋白含量。术后取胰腺、空肠、结肠组织用体积分数为 10%的甲醛固定,后行石蜡包埋、切片、HE 染?观察指标治疗前后每天的生化指标以血常规的变化,每组犬外周血液内毒素、D-乳酸、C-反应蛋白含量,治疗前后观察5个高倍镜视野下胰腺组织学变化,评分标准见表1,以及胰腺组织病理学改变为评分依据。胰淀粉酶是胰腺分泌的主要消化酶之一,胰腺出现异常时外周血液里的胰淀粉酶含量会上升;犬发生AP时会使肠道黏膜损伤,细菌位移,血液内毒素上升;D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物,能反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化[11];C-反应蛋白可以准确的反应机体的炎症程度。以上指标作为判断犬AP时机体的损伤程度,EN可以降低AP时机体的损伤程度,所以选用以上指标作为判断何时启动EN效果最佳。切片经常规HE染色,光镜观察胰腺组织病理学变化,参照Schmidtt标准从水肿、腺泡坏死、出血和脂肪坏死、炎症和血管周围浸润4个方面评分(见表1) 。表1 胰腺病理组织评分标准评分水肿空泡形成白细胞浸润间质腺泡坏死胰腺组织灶性坏死*0分无无无无未见1分轻度偶见偶见偶见1个2分轻-中度少量少量少量2~5个3分中-重度较多较多较多5~10个4分重度大量大量大量>10个注:*5个高倍镜视野胰腺组织灶性坏死数量1.4 统计学处理采用SPSS20.0医用统计软件进行统计学分析。计量资料表示为均数土标准差,采用t检验;计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有显著性。2 结果30只试验犬,死亡5只;肠外营养组死亡2只,EN-1、EN-2、EN-3营养组各死亡1只,共有25只犬完成本试验 各组犬造模前后血清淀粉酶动态变化造模后,在同一时间点上其他各组与S组比较,血清淀粉酶含量显著上升,与S组相比统计学差异显著(P<0.05);在同一时间点,EN各组与TPN组之间比较,EN各组淀粉酶含量虽有降低,但无统计学意义(P>0.05),由表2可见,EN没有增加胰腺分泌,说明空肠营养并未加重AP的病情。表2 各组造模前后血清淀粉酶动态变化 U/L组别犬数/只0d造膜后---注:同列数据,相同字母标注表示差异不显著(P>0.05),不同字母表示差异显著(P<0.05)。下同2.2 各组犬造模前后白细胞、中性粒细胞动态变化由表3可见,造模后除了S组,各组动物白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEUT)均有升高,与S组比较统计学差异显著(P<0.05),TPN组在造模后白细胞、中性粒细胞一直维持在较高水平,而EN各组白细胞、中性粒细胞有下降趋势。同一时间点上进行比较,在第4天EN-1与TPN、EN-2、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-2、EN-3组两两比较差异不显著(P>0.05);在第6天EN-2与TPN、EN-1、EN-3组比较差异显著(P<0.05),EN-1与TPN、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-3组比较在差异不显著(P>0.05);第8天EN-1、TPN、EN-2、EN-3组间比较差异显著(P<0.05)。表3 各组犬造模前后白细胞、中性粒细胞动态变化 ×109/L指标组别0d造膜后2d4d6d8dWBCS组11.组11.-1组12.-2组11.-3组11.组4.组4.-1组4.-2组4.-34. 各组犬造模前后血浆D-乳酸动态变化由表4可见,造模后除了S组,其余各组犬血浆D-乳酸含量均有升高,其余各组与S组比较差异显著(P<0.05),TPN组在造模后血浆D-乳酸含量一直维持在较高水平,而EN各组血浆D-乳酸含量有下降趋势。同一时间点上进行比较,在第4天EN-1与TPN、EN-2、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-2、EN-3组间差异不显著(P>0.05);在第6天EN-2与TPN、EN-1、EN-3组比较差异显著(P<0.05),EN-1与TPN、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-3组比较在差异不显著(P>0.05);第8天EN-1、TPN、EN-2、EN-3组间比较差异显著(P<0.05)。表4 造模前后各组犬血浆D-乳酸动态变化 mg/L组别犬数0d造膜后2d4d6d8dS60.-160.-260.-360. 各组犬造模前后血浆内毒素动态变化由表5可见,造模后,除了S组,其余各组犬血浆内毒素都有不同程度升高,与S组比较统计学差异显著(P<0.05);TPN组在造模后血浆内毒素一直维持在较高水平,而EN各组血浆内毒素有下降趋势,同一时间点上进行比较,在第4天EN-1与TPN、EN-2、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-2、EN-3组间差异不显著(P>0.05);在第6天EN-2与TPN、EN-1、EN-3组比较差异显著(P<0.05),EN-1与TPN、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-3组比较在差异不显著(P>0.05);第8天EN-1、TPN、EN-2、EN-3各组之间差异显著(P<0.05),见表5。表5 造模前后各组试验犬血浆内毒素水平的变化 Eu/mL组别犬数试验前造膜后2d4d6d8dS60.-160.-260.-360. 各组试验犬造模前后C-反应蛋白动态变化由表6可见,造模后,除S组其余各组犬C-反应蛋白都有不同程度升高,其余各组与S组比较差异显著(P<0.05);TPN组在造模后C-反应蛋白一直维持在较高水平,而EN各组C-反应蛋白有下降趋势,同一时间点上进行比较,在第4天EN-1与TPN、EN-2、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-2、EN-3组间差异不显著(P>0.05);在第6天EN-2与TPN、EN-1、EN-3组比较差异显著(P<0.05),EN-1与TPN、EN-3组比较差异显著(P<0.05),TPN、EN-3组比较在差异不显著(P>0.05);第8天EN-1、TPN、EN-2、EN-3组间差异显著(P<0.05)。表6 各组试验犬造模前后C-反应蛋白水平的变化 μg/mL组别犬数0造膜后2468S67.-167.-268.-367. 胰腺组织病理组织学改变肉眼观察整个胰腺明显水肿,伴有出血、坏死及胰周脂肪坏死。一部分患犬胰腺可见灰白色结节状萎缩;TPN组表现明显,EN-1组胰腺轻度水肿、苍白,EN-2组胰腺水肿较为明显,EN-3组胰腺水肿且有出血点,见图2。显微镜镜下观察,TPN组胰腺实质明显水肿、炎症细胞浸润、间质出血和灶性甚至片状腺泡坏死。EN-1、EN-2、EN-3与TPN比较程度相对较轻,见图3。图2 营养给予8 d后胰腺眼观对比图3 营养给予8 d后胰腺组织病理学对比(HE染色,100×)由表7可见,与S组相比,EN组和TPN组胰腺组织评分有显著学差异(P<0.05),试验第8天,EN组与TPN组相比有显著差异(P<0.05),而且进行EN-1胰腺组织评分明显低于其余两组。表7 各组各时间段犬胰腺组织病理学评分组别试验1d试验8dS2.-114.-214.-314. 肠组织形态学改变显微镜下观察TPN 回肠和空肠组损伤较严重,黏膜层有少量中性粒细胞浸润。肠绒毛排列杂乱疏松,长短不一、畸形,部分肠绒毛完全脱落;EN-3 组可见肠壁黏膜层变薄,毛细血管增生,有少量中性粒细胞浸润;肠绒毛少量脱离肠壁;绒毛部分结构损伤, 与EN-3 组和TPN 组相比,EN-1、 EN-2 组损伤程度较轻,无明显中粒细胞浸润,绒毛排列尚整齐,只有少量绒毛脱落变短,见图4。图4 营养给予8 d后肠组织病理学对比(HE染色,100×)3 讨论犬的急性胰腺炎是临床上常见的消化系统疾病,致病因素复杂,环境、饮食、遗传、其他疾病并发等均可诱导犬发病。临床上根据犬的发病过程,将犬的胰腺炎分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎;急性胰腺炎主要表现为不同程度的呕吐、腹泻、腹痛,部分犬表现不明显,急性胰腺炎所引起的急性损伤是可逆的,经过积极治疗可以恢复;而慢性胰腺炎可导致胰腺组织永久性病变(纤维化或萎缩等),影响胰腺的外分泌功能。急性胰腺炎是潜在的可逆性病症,但是在严重的情况下,它可引起全身性和局部并发症;研究表明,在AP的状态下,蛋白质分解代谢增加80%和能量消耗增加20%,表明营养需求升高;也有研究表明通过营养支持解决负氮平衡,改善胰腺炎病例治疗效果。因此,有效营养给予是治疗急性胰腺炎的关键[11]。急性胰腺炎的治疗方法随着医学的不断发展,治疗方案也有所变化;以往认为,肠外营养能较快获得热量和氮源,静脉给予比较方便,而且能避开胰腺,减少胰腺的分泌,一直作为胰腺炎营养治疗的标准方式。但研究发现长期TPN会引起肠道黏膜损伤、细菌位移等并发症,从而增加炎症反应和肠道负担,不利于机体的恢复。肠内营养的管理观念被引出后就越来越受关注,EN管理方式让胃肠道代谢更符合生理要求,且避过十二指肠和空肠前段通过空肠营养不会导致胰腺分泌增加,不仅可以促进肠道运动和吸收功能恢复,而且肠道原有的机械、生物及免疫屏障功能得以维持,减少肠源性感染及感染性并发症的发生[12-13]。传统营养管理认为,过早进行肠内营养将引起胰腺炎的病情加重,故临床上TPN常长达15~ 20 d才进行EN,为了让胰腺得到充分的休息和修复;然而,有学者认为,避开口、胃、十二指肠三种途径,直接给予空肠营养,并不会增加胰液的分泌[14-15]。从减少细菌移位的角度考虑,应尽早实施EN,但关于何时进行EN才能达到最佳治疗效果、尽早实施EN是否会加重胰腺炎病情,国内外学者争议较大。本试验研究犬急性胰腺炎肠内营养的治疗时机,从AP发病开始作为起始时间点,按AP病程进行分组研究。动物试验中给AP犬进行空肠置管,EN时避免刺激胰腺和十二指肠,EN治疗在成功造模后分24、72、120 h几个时间点进行,采用间断法给予肠内营养,符合犬的生理,能够让肠得到调整和休息。胰淀粉酶是胰腺分泌的主要消化酶之一,胰腺出现异常时外周血液里的胰淀粉酶含量会上升;急性胰腺炎会使肠道黏膜损伤,细菌位移,血液内毒素上升[16];D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物,能反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化[17-18];C-反应蛋白可以准确的反应机体的炎症程度[19]。因此,本试验主要选用以上指标作为判断犬急性胰腺炎时机体的损伤程度。本试验结果提示,空肠EN管理未加重犬急性胰腺炎病情,与TPN组相比,较早进行空肠EN管理可以降低血液内毒素、D-乳酸、C-反应蛋白含量;犬患AP时120 h内空肠给予EN有助于维持肠道功能,维持肠道屏障功能和通透性,纠正肠道菌群失调,降低内毒素的含量,尽早给予EN较TPN有更好的治疗效果。综上所述,早期进行空肠内营养对犬急性胰腺炎的治疗是一种新型有效的治疗方法,能有效维护肠道生理功能,但在患犬体况较差的情况下进行手术放置饲管,会在一定程度上对患犬造成二次伤害,目前已有学者尝试使用鼻空肠管进行饲喂,具有良好耐受性和治疗效果。若将来能将鼻空肠管结合本试验研究内容应用于临床,对急性胰腺炎的治疗有一定帮助。在试验基础上,120 h内对AP患犬给予空肠EN安全有效,但临床上自然发病患犬在120 h内对AP进行EN管理,是否能达到相同结果,尚需进一步大量临床试验才能予以确切评估。参考文献:[1] Wilmer of severe acutepancreatitis[J].European Journal of Internal Medicine, 2004 ,15(5):274-280.[2] Baron T H. 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文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2020/1215/407.html