从临床角度解读年版国家医保目录营养制剂有关(3)
首先,早在2006年的欧洲重症营养指南(ESPEN)中就指出,若肠内营养制剂的脂肪供能比>40%则为高脂配方[7],而TPF-T 是目前国内唯一常用的高脂配方制剂。TPF-T是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂,特别适合于癌症患者的代谢需要。
而实际上,这样一种高脂配方并不适合所有重症患者使用,这是由重症患者对脂肪的消化吸收、代谢能力下降导致:一方面,重症患者肠道对甘油三酯的消化、吸收能力下降;另一方面,肉毒碱水平下降,脂肪在线粒体氧化过程受限。
2015年JPEN 的研究也印证了重症患者对于脂肪的吸收能力明显下降这一事实[8]。不仅如此,高脂配方中含有更多的长链脂肪酸,长链脂肪酸需要肉毒碱参与才能主动转运至线粒体进行β-氧化,而重症患者的肉毒碱水平普遍很低,所以给予高脂配方会加重患者的脂肪代谢负担[8]。
综合上述,从临床使用效果出发,TPF-T 作为一种高脂配方,并不适用于所有具有营养风险的重症患者,将其使用范围限定在说明书中具体提到的肿瘤患者才更为严谨科学。
基于此,2018年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布的《重症患者临床营养路径》指出,应根据患者胃肠功能及其他生理状况合理选择肠内营养制剂,在这一点上,国内重症营养相关专家也达成共识,同时,这也是目前国家医保对肠内营养进行病种支付限定的重要原因。
5 小结
在对我国最新版医保目录进行深入解读的基础上,本文认为,首先,临床医生或护士应使用NRS 2002 对入院重症患者进行营养风险筛查,在病历中科学记载“患者有无营养风险”,以便后续用药。其次,对于消化道有功能的患者,医生应优先考虑肠内营养用药,若使用肠外营养则医保不予支付。同时,在使用肠内营养制剂时要注意,医保支付针对疾病特异型配方有病种限制。最后,不论肠外还是肠内营养用药,医保都严格限制其支付范围。具体而言,肠外营养要晚给,反对早期肠外营养或早期联合肠外营养;肿瘤专用配方TPF-T 是高脂配方,高脂配方不适合所有重症患者,从临床和医保角度均应限制使用等。
表2 肠内营养制剂分类?
2019年版国家医保目录对肠外肠内营养用药的支付限定,体现了“营养风险”相关研究在国内外发展的历程,遵循了“规范应用,患者受益”的核心价值,具有较好的政策导向和临床实用性。
[1]许静涌,蒋朱明,韩晓菲,等.从临床角度理解2017年版国家医保目录凡例第十二条[J].中国医疗保险,2018(03):48-51.
[2]全国科学技术名词审定委员会《.肠外肠内营养学名词》正式公布[EB/OL].
[3]McClave SA,Taylor Beth E,Martindale Robert G,et for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition()[J]. of parenteral and enteral nutrition,2016,40(2).
[4]Qu Q,Zeng F,Liu X,et al.Fatty acid oxidation and carnitine palmitoyl transferase I: emerging therapeutic targets in cancer [J].Cell death & disease,2016,7.
[5]Singer Pierre,Blaser Annika Reintam,Berger Mette M,et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clinical nutrition(Edinburgh,Scotland),2019,38(1).
[6]Annika Reintam Blaser,Joel Starkopf,Waleed Alhazzani,et al.Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J].Intensive Care Medicine,2017,43(3).
[7]H.Lochs,,R.Meier,et to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,Definitions and General Topics[J].Clinical Nutrition,2006,25(2).
[8]Santacruz Carlos A,Orbegozo Diego,Vincent Jean-Louis,et of Dietary Lipid Composition During Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. of parenteral and enteral nutrition,2015,39(7).
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0522/733.html