从临床角度解读年版国家医保目录营养制剂有关(2)
首先,国际指南一致推荐在入住ICU 的24-48 小时内应启动早期肠内营养,而不是延迟肠内营养或者早期肠外营养。2016年SCCM/ASPEN美国重症营养指南指出,对于不能维持自主进食的危重病患者,推荐在24-48 小时内通过早期EN 开始营养支持治疗;烧伤患者尽早开始肠内营养(如果可能,应在烧伤后4-6 小时内开始)[3]。2018年欧洲重症营养指南(ESPEN)推荐,如果重症患者不能经口进食,应该实施早期肠内营养(<48h),而不是延迟肠内营养;如果重症患者不能经口进食,应该实施早期肠内营养(<48h),而不是早期肠外营养[4]。
其次,有21 个临床试验共同证明,早期肠内营养(<48h)可显著降低重症患者的死亡率。具体而言,死亡率显著降低了5%(P=0.05),建议在入住 ICU24-48 小时内进行早期肠内营养[3]。
最后,早期肠内营养(<48h)可以减少感染性并发症的发生率[5]。2017年欧洲早期肠内营养实践指南(ESICM)指出,早期肠内营养减少感染性并发症,在成人危重症患者中建议早期使用肠内营养,而不是早期使用肠外营养或者延迟肠内营养。
3 减少肠外营养用药品种,严格限制其使用范围
3.1 肠外营养
肠外营养(PN)又称静脉营养(IVN),是指通过胃肠外(静脉)途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法[2]。主要适用于肠内营养不能满足人体代谢需求或不宜给予肠内营养的各类患者,也可与肠内营养联合应用。2017年将“肠外营养药物”变为“胃肠外营养液”,同时药品品种由13 种增至15 种,且限定范围也随之增加。而2019 版国家医保目录中,再次修正为“胃肠外营养剂”,其种类减少到14 种,具体删除了复方氨基酸(3AA),同时增加一种疾病限制(限肾功能不全的患者),将一种药品降为二线用药。由此可见,国家进一步在医保范围内提高了肠外营养的限定力度,具体变化见表1。
3.2 肠外营养限定
目前,国际指南已达成一致,肠外营养要晚给,反对早期肠外营养或早期联合肠外营养。对此,我国最新医保政策也表示支持,加大对肠外营养使用的限定力度,并要求临床医生多参考指南,减少肠外营养用药的使用。
2016年美国重症营养指南(SCCM/ASPEN)指出,在严重全身性感染或感染性休克的急性期,无论营养风险程度如何,不建议给予PN 或在早期肠内营养的同时添加补充性肠外营养;同时,对于上消化道大手术且不能接受肠内营养的患者,仅在预计需要肠外营养治疗7 天以上时才给予肠外营养[3]。2017年欧洲重症患者早期肠内营养实践指南(ESICM)指出,在成人危重症患者中,建议早期使用肠内营养,而不是早期使用肠外营养或者延迟肠内营养[5]。2018年欧洲重症营养指南(ESPEN)也指出,对于进入ICU 第一周内不能耐受全剂量肠内营养的患者,应根据具体情况权衡启动肠外营养的安全性和益处;在最大化肠内营养耐受性的所有策略被尝试之前,不应开始肠外营养[4]。
表1 国家医保目录肠外营养制剂种类及限制范围变化?
此外,如需补充肠外营养,应从小剂量开始;当肠内营养达到60%目标量,肠外营养可逐渐减量至终止[3]。据2016年美国重症患者营养指南有关内容,高营养风险或严重营养不良、需要肠外营养支持的患者,建议入住ICU 第一周内给予低热卡肠外营养(≤20kcal/kg/day 或能量需要目标的80%),以及充分的蛋白质补充(≥1.2g/kg/day)。
4 国家首次对肠内营养用药进行具体病种限制
4.1 肠内营养分类
依据国际肠内营养指南,可将出现在国家医保目录的肠内营养制剂分为两类:整蛋白型和要素型(预消化)[6]。进一步分析,要素型可分为短肽型和氨基酸型,整蛋白型可分为标准型和疾病特异型,其中,疾病特异型首次出现在国家医保目录的限定内容中,涉及五种药品、三类疾病(见表2)。
4.2 肠内营养病种支付限定
肠内营养病种限定是2019年版国家医保目录最重要的一点变化,具体是指对肠内营养制剂按病种进行支付限定。其中大部分肠内营养制剂,如短肽预消化配方和标准型整蛋白配方,保持和2017年版一致,没有增加病种支付限定。而对于疾病特异型整蛋白配方,包括TPF-D/TPF-DM 和TPF-T 等,增加了疾病病种的支付限定。例如,肿瘤特异配方TPF-T,虽也将其纳入医保范围,但严格限定肿瘤患者使用时方可支付,对于非肿瘤的其他重症患者使用TPF-T,医保将拒绝支付。接下来,本文将以TPF-T 为例,从临床研究的角度分析国家医保对肠内营养制剂实施病种支付限定的原因。
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0522/733.html