有创机械通气患者的营养支持探讨(2)
机械通气患者营养支持治疗不足原因:我们分析发现,缺乏规范的危重症营养风险评估及肠道功能评估,对AECOPD患者部分医师对营养支持治疗不够重视,对EN营养剂的热卡、营养配方不了解,出现EN不耐受情况,不分析个体情况,分析发现39例肠内营养不耐受,经过调整喂养方式和心理疏导,24例逐渐耐受并获益。与此同时,应用肠外营养不正规以及全营养混合液使用不足等现象普遍存在,也是导致治疗不足,增加机械通气患者营养不良风险的重要因素。
营养支持是针对高营养不良风险患者、高营养补充需求患者等实施的治疗手段,其作用在于通过营养合理补充,满足机体器官、细胞功能发挥对能量的需求,有效调节患者机体免疫功能,提高其对疾病损害的抵抗力,降低潜在营养不良风险,改善已有营养不良症状,减少营养不良对健康恢复的不利影响。机械通气时,患者代谢增加而效率低下,合成小于分解。原因:①炎性反应、发热、低氧血症等使患者处于应激状态;②插管后妨碍正常进食,导致营养摄入量远小于营养消耗量;③疾病的发生与发展对患者胃肠道功能产生损害,导致消化吸收功能减退,不利于营养物质在机体内的吸收、转化与利用。既有研究表示营养不良可在一定程度上促使呼吸肌疲劳产生,肺顺应性下降,从而对患者呼吸功能带来不利影响,增加脱机困难、呼吸机依赖等风险。合理有效足量的营养支持治疗,可有效解决上述问题,并在一定程度上促进机体免疫力、抵抗力提升[5]。值得注意的是,在营养支持治疗过程中,应避免过度支持现象发生。即营养支持过度,可在一定程度上增加CO2使维持正常 PaCO2做功增加,容易导致高碳酸血症,加剧呼吸衰竭,延长脱机时间。
肠内营养支持与肠外营养支持是营养支持治疗的两种主要方式,多数研究证实对于机械通气患者治疗而言,肠内营养支持的优越性更强,所得到的治疗效果更好[6]。首先,肠内营养支持能够通过胃肠道将营养物质输送患者机体内,提升营养支持治疗时效性,有效维持机体各项生理功能。其次,肠内营养支持可在一定程度上进行肠屏障保护,屏障功能的完整性利于肠源性感染预防,避免病原体对肠道系统以及其他器官功能带来损害[7]。此外,瑞素、瑞能、百普力等营养剂,营养成分均衡,能够最大程度满足患者营养补充需求,进行患者营养状况改善,随着患者营养状况改善,机体其他系统或器官功能发挥得到保障,形成良性循环[8]。值得注意的是针对无法进行肠内营养支持,而选择肠外营养支持的患者而言,需要科学选择其能量来源。研究发现,葡萄糖作为主要能量来源时,机械通气患者对氧气的消耗量较大,容易在一定程度上提高呼吸性酸中毒风险,降低临床治疗效果;脂肪乳剂作为主要能量来源时,则会有效降低上述问题产生,同时满足机体代谢对多不饱和脂肪酸的需求,促进代谢功能恢复。分析发现,对于机械通气AECOPD患者,增加脂肪乳剂在肠外营养的比例而减少碳水化合物比例,带机时间明显减少,脱机成功率明显提高;而合并心衰的患者,提高碳水化合物在肠外营养的比例,则脱机效果更好。
总之,接受机械通气治疗的危重患者,个体化、合理有效的营养支持治疗,能减少呼吸机相关肺炎的发生,有利于早期拔管脱机,缩短ICU入住时间,改善患者预后。在治疗方式选择上,肠内营养具有避免肠道细菌及肠道毒素移位的独特作用,避免肠源性感染,优于肠外营养,如果胃肠功能许可,应尽早实施。
[1] 孟德志.有创与无无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并Ⅱ型呼衰的诊治效果观察[J].当代医学,2019,25(16):103-105
[2] 彭岩,胡松,方孝思.机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J].内科急危重症杂志,2012,18(4):216-217.
[3] McClave SA,Taylor BE,Martindale RG,et for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ⅲpatient::Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A..S.P.E.N)[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.
[4] 中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会,中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组,《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会.中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(8):573-585.
[5] 焦宪法,李伟丽,牛杏果,等.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华医院感染学杂志,2012,22(16):3480-3481.
[6] Finck VeFSUS parenteral nutrition in the critically ,2000,16(5):393-394.
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0714/801.html