神经外科重症患者早期营养支持效果分析(2)
<0.05),见表1。
项目试验组入院时第4天第7天第14天对照组入院时第4天第7天第14天TSF(mm)17.①②17.①13.①AC (cm)22.①②20.①②21.①19.①CC (cm)27.②27.①PA (g/L)148.①②146.①②149.①133.①131.①TP (g/L)71.①②69.①②71.①66.①ALB(g/L)38.①35.①②37.①32.①CRP(mg/L)9.①8.①②10.①8.①8.①Hb (g/L)126.①121.①②126.①119.①TLC(109/L)1.②1.②1.①1.①
2.2两组患者ICU时间、总住院时间、ICU花费、住院花费及副反应比较:试验组ICU时间及总住院时间少于对照组,总花费低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组ICU花费差异无统计学意义(P>0.05);两组反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血、肝功能损害及相关并发症(肺部感染、导管相关感染、血栓和血糖紊乱等)发生率无明显差异(P>0.05),见表2。
组别ICU时间(x±s,d)总住院时间(x±s,d)ICU花费(x±s,万元)住院总花费(x±s,万元)副反应[例(%)]试验组6.(12.82)对照组7.(20.51)t或χ2值-①P值
3 讨论
根据营养状况和疾病严重程度相结合的评估工具-营养风险筛查2002(NRS 2002)[10],神经外科重症患者多数存在营养风险[11],以致发生营养不良及免疫功能低下,增加感染和多器官功能障碍的风险,影响疾病的转归和患者的康复[12]。其代谢紊乱的程度和持续时间与机体受伤的严重程度呈正相关,也与治疗措施是否恰当有很大关系[13]。重症患者营养治疗模式及理念随着临床研究深入不断发生变迁,目前对于重症颅脑损伤患者早期(24~48 h)给予肠内营养支持为各国指南推荐[9,11]并广泛用于临床[14-15]。PN因感染、血栓、肝功能损害及高血糖等代谢并发症限制了其早期应用,目前通常采用SPN方式给予[10],但启动PN时机国内外意见并不统一[9,11]。因神经外科重症患者常伴胃肠功能损伤[16],代谢及病理生理上的特殊性使早期营养状况急剧恶化,多数患者EN不能达到目标营养供给量,很快出现营养不良并很难为以后的营养治疗所纠正[17],因此患者需联合PN[18-19]。
本研究采用床旁超声监测胃残余量下科学指导EN方案[20],因空肠管与胃管相比并不减少肺炎发生率[21],因此不常规放置,仅在因胃肠损伤[22]导致胃潴留患者中应用,制订由少到多、由慢到快的操作流程,采取“允许性低热卡”原则[23],针对PN支持中的许多不良影响均来自于高血糖及过度喂养,应用胰岛素控制血糖于相对稳定状态,给予及时和适宜的营养治疗,以达到最大化利用胃肠道功能并减少营养相关并发症发生[24]。结果表明早期EN联合PN,虽然单日ICU花费高,但因在ICU时间及总住院时间缩短,并不增加总住院花费;可明显改善各项实验室生化指标及人体测量学指标,是神经外科重症患者适宜的早期营养治疗方案。
两者联合有互补作用[25], 既有EN对肠道黏膜营养, 维持黏膜屏障功能, PN又增加能量及蛋白质供给[26], 显著促进患者营养指标提升,避免长期喂养不足所带来的营养不良及相关的风险[27]。同时标准化治疗并不增加营养相关并发症发生,与营养改善后免疫增强有关[28],尤其不增加感染发生,与Reignier等研究[17]一致,考虑PN具有的减轻应激反应[29],使T细胞生长分化所需物质上升,从而促进了血中淋巴细胞生长,使外周血淋巴细胞总数增高[30],改善了细胞免疫功能,增强了抗感染效果[31],试验组CRP较对照组低可能与此相关。同时也观察到两组部分人体学测量及试验室指标低于入院时,尤其以对照组降低明显,可能是神经外科重症患者的代谢反应对血浆氨基酸代谢信号变化迟钝,而不是常规生理状态下氨基酸为骨骼肌合成代谢的信号,表现为供给目标喂养量可促进蛋白质合成,但不会阻止分解代谢,即所谓的“合成代谢抵抗”之故,同时也说明热量供应仍不能满足重症患者机体所需,是否早期即应给予等热卡供应需进一步研究。
本研究为单中心,病例数较少,神经外科重症患者多应用镇静药物,对营养指标可能有影响,此为不足之处。后续应进行多中心研究,并增加观察病例数及延长随访时间加以验证及探讨。
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文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0708/785.html