从临床角度解读2019年版国家医保目录营养制剂(3)
首先,早在2006年的欧洲重症营养指南(ESPEN)中就指出,若肠内营养制剂的脂肪供能比>40%则为高脂配方[7],而TPF-T 是目前国内唯一常用的高脂配方制剂。TPF-T是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂,特别适合于癌症患者的代谢需要。
而实际上,这样一种高脂配方并不适合所有重症患者使用,这是由重症患者对脂肪的消化吸收、代谢能力下降导致:一方面,重症患者肠道对甘油三酯的消化、吸收能力下降;另一方面,肉毒碱水平下降,脂肪在线粒体氧化过程受限。
2015年JPEN 的研究也印证了重症患者对于脂肪的吸收能力明显下降这一事实[8]。不仅如此,高脂配方中含有更多的长链脂肪酸,长链脂肪酸需要肉毒碱参与才能主动转运至线粒体进行β-氧化,而重症患者的肉毒碱水平普遍很低,所以给予高脂配方会加重患者的脂肪代谢负担[8]。
综合上述,从临床使用效果出发,TPF-T 作为一种高脂配方,并不适用于所有具有营养风险的重症患者,将其使用范围限定在说明书中具体提到的肿瘤患者才更为严谨科学。
基于此,2018年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布的《重症患者临床营养路径》指出,应根据患者胃肠功能及其他生理状况合理选择肠内营养制剂,在这一点上,国内重症营养相关专家也达成共识,同时,这也是目前国家医保对肠内营养进行病种支付限定的重要原因。
5 小结
在对我国最新版医保目录进行深入解读的基础上,本文认为,首先,临床医生或护士应使用NRS 2002 对入院重症患者进行营养风险筛查,在病历中科学记载“患者有无营养风险”,以便后续用药。其次,对于消化道有功能的患者,医生应优先考虑肠内营养用药,若使用肠外营养则医保不予支付。同时,在使用肠内营养制剂时要注意,医保支付针对疾病特异型配方有病种限制。最后,不论肠外还是肠内营养用药,医保都严格限制其支付范围。具体而言,肠外营养要晚给,反对早期肠外营养或早期联合肠外营养;肿瘤专用配方TPF-T 是高脂配方,高脂配方不适合所有重症患者,从临床和医保角度均应限制使用等。
表2 肠内营养制剂分类?
2019年版国家医保目录对肠外肠内营养用药的支付限定,体现了“营养风险”相关研究在国内外发展的历程,遵循了“规范应用,患者受益”的核心价值,具有较好的政策导向和临床实用性。
[1]许静涌,蒋朱明,韩晓菲,等.从临床角度理解2017年版国家医保目录凡例第十二条[J].中国医疗保险,2018(03):48-51.
[2]全国科学技术名词审定委员会《.肠外肠内营养学名词》正式公布[EB/OL].
[3]McClave SA,Taylor Beth E,Martindale Robert G,et for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition()[J]. of parenteral and enteral nutrition,2016,40(2).
[4]Qu Q,Zeng F,Liu X,et al.Fatty acid oxidation and carnitine palmitoyl transferase I: emerging therapeutic targets in cancer [J].Cell death & disease,2016,7.
[5]Singer Pierre,Blaser Annika Reintam,Berger Mette M,et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clinical nutrition(Edinburgh,Scotland),2019,38(1).
[6]Annika Reintam Blaser,Joel Starkopf,Waleed Alhazzani,et al.Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J].Intensive Care Medicine,2017,43(3).
[7]H.Lochs,,R.Meier,et to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,Definitions and General Topics[J].Clinical Nutrition,2006,25(2).
[8]Santacruz Carlos A,Orbegozo Diego,Vincent Jean-Louis,et of Dietary Lipid Composition During Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. of parenteral and enteral nutrition,2015,39(7).
2019年8月,国家医疗保障局、人力资源社会保障部发布《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46 号),正式公布最新版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单(下称2019年版国家医保目录)。2019年版国家医保药品目录实现了药品结构明显优化,重大疾病保障能力明显提升。2019年版国家医保目录凡例第十八条、第十九条指出:“参保人员使用西药部分第254-266 号‘胃肠外营养剂’,需经营养风险筛查,明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付”“参保人员使用西药部分‘肠内营养剂’第1206-1219 号,需经营养风险筛查,明确具有营养风险且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付”。相比于2017年版目录,2019年版国家医保目录对于肠外肠内营养用药的支付原则进一步明确,新增了肠内营养的病种支付限定。基于此,本文结合近年关于肠外肠内营养的研究进展,对2019年版国家医保目录营养相关内容进行深入解读。1 “营养风险”是肠内肠外营养统一的限定适应症1.1 营养风险《肠外肠内营养学名词》第一版于2019年6月正式公布,经全国科学技术名词审定委员会批准,由中华医学会肠外肠内营养学名词审定分委员会审定完成。根据《肠外肠内营养学名词》定义,营养风险是指,因营养有关因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等)产生不利影响的风险,不是指发生营养不良的风险。2015年欧洲肠外肠内营养学会发布的营养不良诊断的专家共识明确指出,“营养不良”的诊断应当基于“营养风险”的确定。因此,“营养不良”是“营养风险”的一部分。对既往研究数据库进行整理,发现具有“营养风险”但无法确定为“营养不良”的人群,使用营养支持疗法可以显著降低这个人群的感染并发症发生率(9.2%:19.7%,P=0.0214)。所以,如果仅以“营养不良”作为使用营养支持疗法的适应证,会有部分患者因无法得到必要的营养支持疗法而产生不良临床结局[1] 营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Screening,NRS)是指应用营养风险筛查2002(NRS 2002)工具来判断患者是否具有营养风险,了解是否需要制订营养支持计划的过程[2]。NRS 2002 是营养风险筛查的工具,由营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分三方面组成。当总评分≥3 分时为有营养风险,即有营养干预的指征。营养风险筛查适用于成年住院患者,住院后24h 内完成,对于无风险患者,如住院时间较长,可在住院后1 周再次筛查。同时,建议由医院医保科做出要求,由临床科室的医师或者护士使用NRS 2002 工具进行营养风险筛查,并在病史上记录“患者有营养风险”,以应对每年的医保稽查。2 患者消化道有功能时,建议优先使用肠内营养2.1 消化道有功能在国家医保目录的凡例中,当患者消化道有功能时,后接表述由2017年的“首先选用肠内营养剂”变为2019年的“使用胃肠外营养剂不予支付”。由此可见,在2017年,对于消化道有功能的患者,使用肠外肠内营养用药均给予报销;2019年以后,对于消化道有功能的患者,只对肠内营养用药给予报销。那么,患者消化道有功能该如何定义?一般可采取反向定义的方法,即通过明确消化道无功能的情况,来明确消化道有功能。消化道无功能的疾病临床诊断常见的有“完全性肠梗阻”“麻痹性肠梗阻”“消化道瘘”“消化系统大手术”“胃肠功能衰竭”“严重的炎性肠病”等诊断,医保审核时见到上述诊断即可界定该患者为“消化道无功能”[1]。此外,临床上常用“是否存在肠内营养禁忌症”作为判断依据,如果没有肠内营养禁忌症,则认为消化道有功能,应该首选肠内营养;如果患者正在接受肠内营养,那说明消化道是有功能的 肠内营养基于国内外营养支持疗法临床指南推荐,国家医保日趋支持肠内营养,越来越强调使用肠内营养的重要性。所谓肠内营养(EN),又称肠内喂养,是指通过胃肠道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法[2]。与肠外营养比较,具有符合生理状态、维护肠屏障功能、减少代谢并发症、改善临床结局、节约医疗费用等优点,但不能替代肠外营养。首先,国际指南一致推荐在入住ICU 的24-48 小时内应启动早期肠内营养,而不是延迟肠内营养或者早期肠外营养。2016年SCCM/ASPEN美国重症营养指南指出,对于不能维持自主进食的危重病患者,推荐在24-48 小时内通过早期EN 开始营养支持治疗;烧伤患者尽早开始肠内营养(如果可能,应在烧伤后4-6 小时内开始)[3]。2018年欧洲重症营养指南(ESPEN)推荐,如果重症患者不能经口进食,应该实施早期肠内营养(<48h),而不是延迟肠内营养;如果重症患者不能经口进食,应该实施早期肠内营养(<48h),而不是早期肠外营养[4]。其次,有21 个临床试验共同证明,早期肠内营养(<48h)可显著降低重症患者的死亡率。具体而言,死亡率显著降低了5%(P=0.05),建议在入住 ICU24-48 小时内进行早期肠内营养[3]。最后,早期肠内营养(<48h)可以减少感染性并发症的发生率[5]。2017年欧洲早期肠内营养实践指南(ESICM)指出,早期肠内营养减少感染性并发症,在成人危重症患者中建议早期使用肠内营养,而不是早期使用肠外营养或者延迟肠内营养。3 减少肠外营养用药品种,严格限制其使用范围3.1 肠外营养肠外营养(PN)又称静脉营养(IVN),是指通过胃肠外(静脉)途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法[2]。主要适用于肠内营养不能满足人体代谢需求或不宜给予肠内营养的各类患者,也可与肠内营养联合应用。2017年将“肠外营养药物”变为“胃肠外营养液”,同时药品品种由13 种增至15 种,且限定范围也随之增加。而2019 版国家医保目录中,再次修正为“胃肠外营养剂”,其种类减少到14 种,具体删除了复方氨基酸(3AA),同时增加一种疾病限制(限肾功能不全的患者),将一种药品降为二线用药。由此可见,国家进一步在医保范围内提高了肠外营养的限定力度,具体变化见表 肠外营养限定目前,国际指南已达成一致,肠外营养要晚给,反对早期肠外营养或早期联合肠外营养。对此,我国最新医保政策也表示支持,加大对肠外营养使用的限定力度,并要求临床医生多参考指南,减少肠外营养用药的使用。2016年美国重症营养指南(SCCM/ASPEN)指出,在严重全身性感染或感染性休克的急性期,无论营养风险程度如何,不建议给予PN 或在早期肠内营养的同时添加补充性肠外营养;同时,对于上消化道大手术且不能接受肠内营养的患者,仅在预计需要肠外营养治疗7 天以上时才给予肠外营养[3]。2017年欧洲重症患者早期肠内营养实践指南(ESICM)指出,在成人危重症患者中,建议早期使用肠内营养,而不是早期使用肠外营养或者延迟肠内营养[5]。2018年欧洲重症营养指南(ESPEN)也指出,对于进入ICU 第一周内不能耐受全剂量肠内营养的患者,应根据具体情况权衡启动肠外营养的安全性和益处;在最大化肠内营养耐受性的所有策略被尝试之前,不应开始肠外营养[4]。表1 国家医保目录肠外营养制剂种类及限制范围变化?此外,如需补充肠外营养,应从小剂量开始;当肠内营养达到60%目标量,肠外营养可逐渐减量至终止[3]。据2016年美国重症患者营养指南有关内容,高营养风险或严重营养不良、需要肠外营养支持的患者,建议入住ICU 第一周内给予低热卡肠外营养(≤20kcal/kg/day 或能量需要目标的80%),以及充分的蛋白质补充(≥1.2g/kg/day)。4 国家首次对肠内营养用药进行具体病种限制4.1 肠内营养分类依据国际肠内营养指南,可将出现在国家医保目录的肠内营养制剂分为两类:整蛋白型和要素型(预消化)[6]。进一步分析,要素型可分为短肽型和氨基酸型,整蛋白型可分为标准型和疾病特异型,其中,疾病特异型首次出现在国家医保目录的限定内容中,涉及五种药品、三类疾病(见表 肠内营养病种支付限定肠内营养病种限定是2019年版国家医保目录最重要的一点变化,具体是指对肠内营养制剂按病种进行支付限定。其中大部分肠内营养制剂,如短肽预消化配方和标准型整蛋白配方,保持和2017年版一致,没有增加病种支付限定。而对于疾病特异型整蛋白配方,包括TPF-D/TPF-DM 和TPF-T 等,增加了疾病病种的支付限定。例如,肿瘤特异配方TPF-T,虽也将其纳入医保范围,但严格限定肿瘤患者使用时方可支付,对于非肿瘤的其他重症患者使用TPF-T,医保将拒绝支付。接下来,本文将以TPF-T 为例,从临床研究的角度分析国家医保对肠内营养制剂实施病种支付限定的原因。首先,早在2006年的欧洲重症营养指南(ESPEN)中就指出,若肠内营养制剂的脂肪供能比>40%则为高脂配方[7],而TPF-T 是目前国内唯一常用的高脂配方制剂。TPF-T是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂,特别适合于癌症患者的代谢需要。而实际上,这样一种高脂配方并不适合所有重症患者使用,这是由重症患者对脂肪的消化吸收、代谢能力下降导致:一方面,重症患者肠道对甘油三酯的消化、吸收能力下降;另一方面,肉毒碱水平下降,脂肪在线粒体氧化过程受限。2015年JPEN 的研究也印证了重症患者对于脂肪的吸收能力明显下降这一事实[8]。不仅如此,高脂配方中含有更多的长链脂肪酸,长链脂肪酸需要肉毒碱参与才能主动转运至线粒体进行β-氧化,而重症患者的肉毒碱水平普遍很低,所以给予高脂配方会加重患者的脂肪代谢负担[8]。综合上述,从临床使用效果出发,TPF-T 作为一种高脂配方,并不适用于所有具有营养风险的重症患者,将其使用范围限定在说明书中具体提到的肿瘤患者才更为严谨科学。基于此,2018年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布的《重症患者临床营养路径》指出,应根据患者胃肠功能及其他生理状况合理选择肠内营养制剂,在这一点上,国内重症营养相关专家也达成共识,同时,这也是目前国家医保对肠内营养进行病种支付限定的重要原因。5 小结在对我国最新版医保目录进行深入解读的基础上,本文认为,首先,临床医生或护士应使用NRS 2002 对入院重症患者进行营养风险筛查,在病历中科学记载“患者有无营养风险”,以便后续用药。其次,对于消化道有功能的患者,医生应优先考虑肠内营养用药,若使用肠外营养则医保不予支付。同时,在使用肠内营养制剂时要注意,医保支付针对疾病特异型配方有病种限制。最后,不论肠外还是肠内营养用药,医保都严格限制其支付范围。具体而言,肠外营养要晚给,反对早期肠外营养或早期联合肠外营养;肿瘤专用配方TPF-T 是高脂配方,高脂配方不适合所有重症患者,从临床和医保角度均应限制使用等。表2 肠内营养制剂分类?2019年版国家医保目录对肠外肠内营养用药的支付限定,体现了“营养风险”相关研究在国内外发展的历程,遵循了“规范应用,患者受益”的核心价值,具有较好的政策导向和临床实用性。【参考文献】[1]许静涌,蒋朱明,韩晓菲,等.从临床角度理解2017年版国家医保目录凡例第十二条[J].中国医疗保险,2018(03):48-51.[2]全国科学技术名词审定委员会《.肠外肠内营养学名词》正式公布[EB/OL].[3]McClave SA,Taylor Beth E,Martindale Robert G,et for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition()[J]. of parenteral and enteral nutrition,2016,40(2).[4]Qu Q,Zeng F,Liu X,et al.Fatty acid oxidation and carnitine palmitoyl transferase I: emerging therapeutic targets in cancer [J].Cell death & disease,2016,7.[5]Singer Pierre,Blaser Annika Reintam,Berger Mette M,et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clinical nutrition(Edinburgh,Scotland),2019,38(1).[6]Annika Reintam Blaser,Joel Starkopf,Waleed Alhazzani,et al.Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J].Intensive Care Medicine,2017,43(3).[7]H.Lochs,,R.Meier,et to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,Definitions and General Topics[J].Clinical Nutrition,2006,25(2).[8]Santacruz Carlos A,Orbegozo Diego,Vincent Jean-Louis,et of Dietary Lipid Composition During Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. of parenteral and enteral nutrition,2015,39(7).
文章来源:《肠外与肠内营养》 网址: http://www.cwycnyyzz.cn/qikandaodu/2021/0207/434.html
上一篇:三腔管在重症胰腺炎治疗中的应用
下一篇:资讯